基金引受申込書とは、基金の拠出を希望する者が、基金についての募集事項等の内容を確認して、当該医療法人に対して基金を拠出する旨を申し込むための提出書類のことです。
　また、その基金引受申込書（例）は、次のとおりとなります。

（金銭拠出のみを想定した書式例）

平成××年××月××日     〇〇　〇〇殿 住　　所　〒×××－××××   〇〇県〇〇〇〇××－××   医療法人社団 〇〇会   理事長　〇〇　〇〇　印   電話番号　××（××××）××××     基　金　引　受　申　込　書       医療法人社団 〇〇会の基金募集事項等の記載事項を承認の上、基金を引き受けたく申し込み致します。 記 引き受けようとする金銭の額　　　　　金　　　 ×××××　円 （内　　訳） 種　　　別 金　　　額 内　　　容   現　　　　　金 （基 金 拠 出 額）     ××××××円